Miastenia – objawy, diagnostyka, leczenie
Miastenia rzekomoporaźna (myasthenia gravis) to choroba nerwowo-mięśniowa o podłożu autoimmunologicznym, należąca do grupy chorób rzadkich. Tym mianem określa się schorzenia, które dotykają nie więcej niż 5 pacjentów na 10 tys. osób, miastenia jest jednak najczęstszą chorobą rzadką spośród chorób nerwowo-mięśniowych – występuje u 3 osób na 10 tys. Szacuje się, że w Polsce choruje na nią około 9 tys. osób.
Zaburzone przewodnictwo w synapsach – Miastenia
U podłoża miastenii leży nieprawidłowe działanie układu odpornościowego, który wytwarza przeciwciała przeciwko różnym receptorom znajdującym się w połączeniach między nerwami a mięśniami czyli w tzw. synapsach nerwowo-mięśniowych (najczęściej, w około 85% przypadków, są to przeciwciała przeciwko receptorom dla acetylocholiny). Wskutek działania patologicznych przeciwciał dochodzi do zaburzeń w przekazywaniu impulsów z zakończeń nerwów ruchowych do mięśni szkieletowych. Na czym polega to zjawisko?
Mięśnie kurczą się dzięki sygnałom otrzymywanym od komórek nerwowych. Aby ten sygnał dotarł do mięśnia, z komórki nerwowej uwalniana jest specjalna substancja zwana neuroprzekaźnikiem. Często jest nią acetylocholina. Następnie neuroprzekaźnik dociera do powierzchni komórki mięśniowej, gdzie łączy się z odpowiednim receptorem. To połączenie oznacza, że sygnał dotarł do celu. W mięśniu uruchamiana jest cała kaskada przemian, które prowadzą do skurczu mięśnia. U osób chorych na miastenię szkodliwe przeciwciała blokują receptory na powierzchni komórek mięśniowych, uniemożliwiając połączenie z neuroprzekaźnikiem.
Główny objaw miastenii – męczliwość mięśni
Podstawowymi objawami miastenii są osłabienie i męczliwość (nużliwość) różnych grup mięśni szkieletowych. Oznacza to nieprawidłowe, nadmiernie szybkie męczenie się mięśni. Najczęstszym, początkowym objawem jest osłabienie mięśni poruszających gałkami ocznymi i powiekami, czego efektem jest opadanie jednej albo obu powiek oraz stałe lub nawracające podwójne widzenie. Opadające powieki są pierwszym objawem choroby u około 70% osób z miastenią.
U części pacjentów choroba rozpoczyna się od upośledzenia mięśni twarzy, gardła i krtani, co skutkuje zmianą mimiki, charakterystycznym uśmiechem bez podnoszenia kącików ust, niewyraźną lub ściszoną mową oraz trudnościami z gryzieniem, żuciem i połykaniem pokarmów. Bywa, że męczliwość dotyczy mięśni karku – wówczas pojawiają się problemy z utrzymaniem głowy. Najrzadziej pierwszym objawem jest męczliwość mięśni rąk i nóg, która powoduje trudności z wykonywaniem codziennych czynności, takich jak czesanie włosów, mycie zębów czy wchodzenie po schodach.
Warto wiedzieć, że miastenia ma dwa szczyty zachorowalności. Na chorobę tę najczęściej zapadają młode kobiety, mające od 20 do 40 lat. Druga grupa szczególnie narażona na zachorowanie to mężczyźni między 60. a 80. rokiem życia. Generalnie kobiety chorują jednak 2-3 razy częściej niż mężczyźni.
Nieprzewidywalny przebieg miastenii
Mówi się, że tak samo jak nie ma dwóch identycznych płatków śniegu, tak nie ma dwóch takich samych pacjentów z miastenią. To choroba o bardzo zróżnicowanym przebiegu – u niektórych pacjentów dochodzi do osłabienia tylko jednej grupy mięśniowej (najczęściej mięśni ocznych), u innych choroba zajmuje kilka różnych grup mięśni, włącznie z mięśniami oddechowymi, co powoduje uczucie duszności.
Miastenia może rozwijać się dynamicznie lub pozostawać na tym samym etapie przez wiele lat. U około 20% pacjentów w pierwszym roku choroby dochodzi do samoistnej remisji, która niekiedy jest trwała, a niekiedy choroba powraca. Objawy mogą słabnąć i nasilać się, zarówno w ciągu jednego dnia, jak i w dłuższych okresach czasu. To wszystko sprawia, że miastenia jest chorobą nieprzewidywalną i bardzo trudno jest prognozować, jak będzie przebiegała u danego pacjenta. Mimo to, na podstawie badań i obserwacji, udało się określić kilka cech charakterystycznych dla miastenii:
- na początku choroby najczęściej pojawiają się objawy oczne, jednak w ciągu dwóch lat u około 80% pacjentów dochodzi do uogólnienia choroby czyli zajmowania kolejnych grup mięśni;
- najczęściej miastenia przebiega w postaci nawrotów i remisji , które mogą trwać kilka tygodni lub miesięcy;
- typowe dla miastenii jest zwiększające się osłabienie mięśni wraz z wydłużaniem się czasu wykonywania danej czynności czyli np. im dłużej osoba z miastenią mówi, tym cichszy staje się jej głos;
- objawy miastenii nasilają się z upływem dnia i wieczorem są znacznie bardziej dotkliwe niż rano, po nocnym odpoczynku;
- nasilenie objawów powodują takie czynniki jak: infekcje, wysiłek fizyczny, stres, niektóre leki (w tym antybiotyki, leki okulistyczne i kardiologiczne), przebyte zabiegi chirurgiczne i narkoza, zaburzenia hormonalne, miesiączka lub ciąża.
Miastenia Gravis – Obniżona jakość życia
Miastenia to choroba, która mocno obniża jakość życia osób nią dotkniętych. Choć pacjenci z pozoru wydają się być zdrowi, cierpią z powodu braku energii i przewlekłego zmęczenia. Nawet takie banalne, codzienne czynności jak uczesanie włosów, umycie zębów czy ubranie się, stają się dla nich poważnymi wyzwaniami. Pacjenci często muszą korzystać z pomocy innych osób, a brak siły i samodzielności negatywnie odbija się na ich stanie emocjonalnym i zdrowiu psychicznym. U osób z miastenią znacznie częściej niż w populacji ogólnej diagnozowane są zaburzenia depresyjne i lękowe. Dlatego pacjenci ci powinni, oprócz leczenia miastenii, być objęci opieką psychoterapeutyczną, która poprawi ich funkcjonowanie emocjonalne i społeczne.
Przyczynami zaburzeń nastroju i stanów depresyjnych u osób z miastenią mogą być:
- stres związany z nieprzewidywalnością przebiegu choroby,
- niezdolność do pracy i wynikające z niej martwienie się o budżet domowy,
- izolacja,
- poczucie zależności od innych,
- złej jakości sen, wynikający z bezdechu sennego związanego z zajęciem przez chorobę mięśni oddechowych czy mięśni krtani.
Badania wskazują, że depresja występuje częściej u osób z bardziej nasilonymi objawami miastenii oraz wśród osób młodych.
Najbardziej niebezpiecznym powikłaniem miastenii jest tzw. przełom miasteniczny. To sytuacja, w której wskutek osłabienia mięśni oddechowych dochodzi do zaburzeń oddychania i ostrej niewydolności oddechowej, co wymaga niezwłocznej intubacji pacjenta oraz podłączenia go do respiratora. To groźne, niebezpieczne dla życia powikłanie może wystąpić jako konsekwencja infekcji, przejmowania niektórych leków, ciąży lub porodu. Jeszcze 40 lat temu śmiertelność w przełomie miastenicznym sięgała 75%, obecnie dzięki postępowi w medycynie wynosi około 5%.
Diagnostyka miastenii gravis
Rozpoznanie miastenii nie zawsze jest łatwe. Niekiedy chorzy szukają pomocy przez kilka lat, zanim zostanie postawiona właściwa diagnoza. Podstawą do rozpoznania miastenii jest wywiad, zebrany od chorego (lub jego bliskich), oraz tzw. test apokamnozy. Wbrew trudnej nazwie, samo badanie jest niezwykle proste do wykonania i można je zrobić samodzielnie w domu. Jego celem jest określenie stopnia słabnięcia mięśni podczas powtarzania jednej czynności (np. zamykania oczu, unoszenia nóg itp.). Test apokamnozy polega na kilkukrotnym powtarzaniu tej samej czynności i obserwacji, czy wraz z czasem trwania wysiłku narasta osłabienie mięśni.
Jednym z możliwych badań służących do rozpoznania miastenii jest test z edrofonium. Jest to test farmakologiczny, który polega na dożylnym podaniu bromku lub chlorku edrofonium. Są to substancje, które zapobiegają rozpadowi acetylocholiny. Jeśli po podaniu edrofoniumm nastąpi nagła, choć krótkotrwała, poprawa stanu chorego np. ustąpienie niedowładu, podniesienie opadniętej powieki, jest to dowód, że pacjent choruje na miastenię. Ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, test edrofonium nie zawsze jest wykonywany.
W diagnostyce miastenii podstawowymi badaniami wykonywanymi z krwi pacjenta są badania immunologiczne. Ich celem jest stwierdzenie obecności przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholiny (AChR-Ab), które występują u większości (ok. 85%) chorych na miastenię. U około 10% chorych obecne są przeciwciała anty-MuSK lub anty-LRP4. Obecność przeciwciał oznacza, że mamy do czynienia z tzw. miastenią seropozytywną. U około 10% chorych, tzw. seronegatywnych, nie udaje się wykryć żadnych z powyższych przeciwciał. Dlatego negatywny wynik badań immunologicznych nie wyklucza miastenii!
Badaniami potwierdzającymi rozpoznanie miastenii są badania elektrofizjologiczne:
- badanie EMG czyli elektrostymulacyjna próba męczliwości mięśni (próba miasteniczna). Badanie polega na stymulacji nerwu obwodowego bodźcem elektrycznym i ocenie reakcji mięśnia na ten bodziec. W miastenii odpowiedź ta jest coraz mniejsza z każdym kolejnym pobudzeniem.
- badanie SFEMG czyli badanie elektromiograficzne pojedynczego włókna mięśniowego. Jest to najczulsza metoda w diagnostyce zaburzeń nerwowo-mięśniowych, która potwierdza miastenię praktycznie u wszystkich chorych.
U wszystkich pacjentów z rozpoznaną miastenią należy wykonać badania obrazowe śródpiersia: tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny. Celem tych badań jest sprawdzenie obecności przetrwałej grasicy lub grasiczaka (niezłośliwy guz grasicy), które mogą być przyczyną objawów miastenii.
Leczenie Miastenii Gravis
Pacjenci z miastenią oraz potwierdzonym niezłośliwym guzem grasicy (grasiczakiem) mają bezwzględne wskazanie do jego operacyjnego usunięcia. Operacja ta nazywana jest tymomektomią.
Natomiast u chorych, u których występuje przetrwała grasica, zachorowali na miastenię przed 50. rokiem życia i cierpią na miastenię uogólnioną z potwierdzoną obecnością przeciwciał przeciw receptorowi acetylocholiny, wykonywany jest zabieg tymektomii czyli usunięcia grasicy. Przeprowadzenie tymektomii nie gwarantuje całkowitego wyeliminowania objawów miastenii, jednak u około 30% chorych po usunięciu grasicy objawy choroby ustępują, a stan zdrowia kolejnych 50% osób leczonych operacyjnie znacznie się poprawia. Tymektomii nie wykonuje się u chorych z miastenią oczną.
Leczenie farmakologiczne miastenii rozpoczyna się zawsze od doustnych leków o działaniu objawowym, należących do grupy inhibitorów acetylocholinesterazy. Ich działanie polega na hamowaniu rozkładu acetylocholiny, co pozwala na przedłużenie jej działania i umożliwienie przekazywania bodźców w synapsach , a przez to na zwiększenie siły mięśni. Leki te zaczynają działać po około 30 minutach od przyjęcia, a poprawa utrzymuje się przez 3–5 godzin. U niektórych pacjentów mogą być to jedyne stosowane leki, jeśli efekt ich działania jest zadowalający.
Część chorych wymaga jednak leczenia immunosupresyjnego, które rozpoczyna się, gdy leki objawowe nie przynoszą zadowalającej poprawy. Leczenie immunosupresyjne czyli niespecyficznie hamujące działanie układu odpornościowego prowadzi się nie krócej niż przez 6 miesięcy, z reguły konieczne jest prowadzenie immunosupresji przez okres 1–2 lat, a w miastenii o ciężkim przebiegu konieczne bywa leczenie przez całe życie pacjenta. Najczęściej stosowanymi lekami immunosupresyjnymi są m.in glikokortykoidy (jako leki pierwszego wyboru), azatiopryna, cyklosporyna, cyklofosamid i metotreksat. Trzeba pamiętać, że przewlekła immunosupresja i sterydoterapia obarczone są wieloma działaniami niepożądanymi, dlatego rozpoczęcie leczenia musi być gruntownie przemyślane.
W niektórych sytuacjach u chorych na miastenię stosuje się preparaty podawanej dożylnie immunoglobuliny ludzkiej (IVIg) lub wymianę osocza czyli plazmaferezę (jest to zabieg polegający na oczyszczaniu krwi z przeciwciał). Są to metody doraźne, ratunkowe, które mogą np. wyprowadzić pacjenta z przełomu miastenicznego, ale dają jedynie krótkotrwałą poprawę, utrzymującą się 4–6 tygodni, a zatem nie są zalecane do przewlekłego leczenia miastenii.
Byłoby wskazane, żeby te innowacyjne terapie były dostępne dla najciężej chorych pacjentów z uogólnioną miastenią – dla tych, u których nie udaje się uzyskać poprawy stanu klinicznego z zastosowaniem obecnie dostępnych standardowych terapii, oraz dla tych pacjentów, którzy wymagają intensywnej, a przez to obarczonej poważnymi działaniami niepożądanymi, immunosupresji.
Miastenia – aktualności naukowe i ciekawostki
W tym miejscu znajdą Państwo artykuły naukowe, podsumowującej aktualną wiedzę medyczną na temat innowacyjnego leczenia miastenii, z wykorzystaniem leków celowanych, opracowanych specjalnie do hamowania nieprawidłowych procesów immunologicznych, które leżą o podłoża tej choroby. Wiele pozytywnych wyników badań klinicznych tych leków zostało już ogłoszonych, inne badania są jeszcze w toku. Większość z tych nowych leków ma przewagę nad konwencjonalnym leczeniem immunosupresyjnym w leczeniu miastenii, pod względem szybszego początku działania, korzystnego profilu działań niepożądanych oraz możliwości uzyskania trwałej i długotrwałej remisji. Wprowadzenie tych leków na rynek całkowicie zmienia perspektywy pacjentów i ich obciążenie chorobą.
