Choć SMA jest chorobą rzadką, jej znaczenie jest ogromne, zarówno ze względu na ciężki przebieg przy braku leczenia, jak i na fakt, że jeszcze niedawno była jedną z najczęstszych genetycznych przyczyn śmierci niemowląt. Dziś jednak sytuacja zmienia się bardzo dynamicznie. Dzięki nowoczesnym terapiom SMA przestaje być chorobą o dramatycznym rokowaniu, a coraz częściej staje się schorzeniem przewlekłym, wymagającym długofalowego leczenia, rehabilitacji i kompleksowej opieki, a osoby chore mogą żyć jak zdrowi rówieśnicy: uczyć się, pracować, planować przyszłość.

W Europie SMA dotyka około jedną osobę na 8 tysięcy. Każdego roku w Polsce rodzi się około 45–50 dzieci z tą chorobą, a obecnie żyje z nią ponad tysiąc osób.

U podłoża SMA leży mutacja w genie SMN1, który odpowiada za produkcję w organizmie białka SMN (Survival Motor Neuron), czyli substancji niezbędnej dla przeżycia neuronów ruchowych. Gdy białka SMN jest za mało, neurony obumierają, a mięśnie stopniowo tracą swoją funkcję.

Choroba dziedziczy się autosomalnie recesywnie. Oznacza to, że dziecko zachoruje tylko wtedy, gdy odziedziczy wadliwy gen od obojga rodziców. Nosicielstwo mutacji jest stosunkowo częste, ponieważ dotyczy ok. jednej na 35 osób. Jeśli oboje rodzice są nosicielami, prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z SMA wynosi 25 procent w każdej ciąży i jest niezależne od płci dziecka.

Ogromne znaczenie dla przebiegu choroby i ciężkości objawów ma drugi gen – SMN2. To tzw. gen rezerwowy, który również odpowiada za produkcję białka SMN, jednak w znacznie mniejszych ilościach. To właśnie liczba kopii tego genu w dużej mierze wpływa na to, jak ciężko przebiega choroba. Osoby chore na SMA mogą mieć od jednej do nawet pięciu kopii genu SMN2 i zwykle, choć nie zawsze, im więcej kopii, tym łagodniejsza postać choroby.

Rdzeniowy zanik mięśni nie jest więc chorobą jednorodną. Każdy przypadek jest inny, a przebieg choroby może być bardzo zróżnicowany: od ciężkich postaci, dających objawy już w okresie noworodkowym, a nawet podczas życia płodowego, aż po łagodne formy, które uwidaczniają się dopiero w życiu dorosłym.

SMA: diagnostyka i badania przesiewowe

Rozpoznanie rdzeniowego zaniku mięśni opiera się na badaniu genetycznym, które wykrywa mutacje w genie SMN1. Badanie to wykonuje się z próbki krwi. Pozwala ono jednoznacznie potwierdzić chorobę, a także określić liczbę kopii genu SMN2.

W Polsce najdonioślejszą zmianą ostatnich lat było wprowadzenie badań przesiewowych noworodków w kierunku SMA. Dzięki nim można wykryć chorobę już w pierwszych dniach życia, zanim pojawią się jakiekolwiek objawy. Badaniami przesiewowymi są objęte wszystkie noworodki urodzone od 2021 roku i jest to fundamentalna zmiana w podejścia do SMA. Uszkodzenia neuronów w tej chorobie są nieodwracalne, dlatego moment rozpoczęcia leczenia ma kluczowe znaczenie. Wczesna diagnoza daje szansę na wyprzedzenie choroby, zanim zdąży ona wyrządzić szkody.

Jak podkreślają eksperci, czas to motoneuron, a każda zwłoka w rozpoczęciu leczenia oznacza nieodwracalną utratę komórek nerwowych. Natomiast badania przesiewowe realnie zmieniają życie pacjentów: pozwalają rozpocząć leczenie w pierwszych dniach życia i osiągać rozwój zbliżony do zdrowych dzieci. Chorzy na SMA muszą pozostawać jednak pod regularną obserwacją ośrodka specjalistycznego.

Warto wiedzieć, że jeśli w rodzinie występuje przypadek SMA, możliwe jest wykonanie, na koszt NFZ, badań genetycznych w kierunku tej choroby lub nosicielstwa mutacji w genie SMN1 u członków rodziny: rodzeństwa osoby chorej, jej rodziców oraz rodzeństwa rodziców. Badania takie zaleca się szczególnie w przypadku planowania kolejnych ciąż. Możliwe także komercyjne wykonanie takiego badania.

SMA: leczenie

Jeszcze kilka lat temu leczenie rdzeniowego zaniku mięśni polegało wyłącznie na łagodzeniu objawów. Dziś sytuacja jest zupełnie inna – dostępne są trzy terapie (nusinersen, risdiplam oraz terapia genowa – onasemnogen abeparwowek) bardzo skutecznie modyfikujące przebieg SMA.

Nusinersen i risdiplam działają poprzez zwiększenie produkcji białka SMN z genu zapasowego SMN2. Różnią się jednak sposobem podania – nusinersen podaje się poprzez wkłucie do kanału kręgowego (punkcję lędźwiową) co cztery miesiące, natomiast risdiplam doustnie raz dziennie (obecnie lek ten dostępny jest w postaci roztworu oraz wygodnych w codziennym stosowaniu tabletek). Terapia genowa działa inaczej, ponieważ polega na dostarczeniu do organizmu prawidłowego genu SMN1, co pozwala na produkcję białka w sposób zbliżony do naturalnego. Gen SMN1 dostarczany jest za pośrednictwem wektora, czyli kapsydu adenowirusa (kapsyd to białkowy szkielet pozbawiony materiału genetycznego wirusa). Terapia genowa o nazwie Zolgensma podawana jest w jednorazowym wlewie dożylnym i jest przeznaczona dla dzieci od 2,6 kg do 13,5 kg. Obecnie zatwierdzona jest już także terapia genowa o nazwie Itvisma, która podawana jest w pojedynczym zastrzyku do kanału kręgowego i może być stosowana w leczeniu SMA u dorosłych oraz dzieci w wieku 2 lat i starszych.

W praktyce leczenie SMA zatrzymuje postęp choroby, a często poprawia także funkcje ruchowe, dzięki czemu pozwala pacjentom zachować lub odzyskać samodzielność. Z perspektywy osób chorych i ich rodzin najważniejsze jest jednak to, że leczenie realnie zmienia całe życie. Dzieci, które kiedyś nie miały szans na rozwój ruchowy, dziś siadają, chodzą, bawią się z rówieśnikami. A dorośli z SMA przestają tracić sprawność, mogą planować przyszłość i realizować swoje plany.

Trzeba jednak podkreślić, że w leczeniu SMA farmakoterapia to nie wszystko. Bardzo ważne jest podejście interdyscyplinarne, które łączy terapie farmakologiczne, fizjoterapię i wsparcie wielospecjalistyczne.

SMA: program lekowy

W Polsce leczenie rdzeniowego zaniku mięśni jest dostępne w ramach programu lekowego B.102, który funkcjonuje już od 2019 roku. To jeden z najbardziej kompleksowych i najlepiej działających programów dla chorób rzadkich, często stawiany za wzór. Jego założeniem jest szeroki dostęp do leczenia, niezależnie od wieku pacjenta, typu SMA, liczby kopii genu SMN2 czy stanu funkcjonalnego.

Program B.102:

• obejmuje wszystkie trzy terapie,
• nie ogranicza dostępu ze względu na wiek czy stan pacjenta,
• pozwala indywidualnie dobierać leczenie.

Podstawą włączenia do leczenia w programie jest potwierdzenie choroby (mutacji w genie SMN1) w badaniu genetycznym oraz określenie liczby kopii genu SMN2. Podczas kwalifikacji pacjenta do programu lekowego konieczne jest wykonanie także szeregu innych badań, różnych w zależności od podawanego leku (zawsze wymagana jest morfologia krwi, badania biochemiczne oceniające funkcjonowanie wątroby i nerek oraz badanie neurologiczne oceniające funkcje motoryczne w poszczególnych skalach, stosownie do wieku i typu SMA).

Istotną cechą programu jest jego elastyczność, co oznacza, że możliwa jest zmiana terapii, jeśli wymaga tego stan pacjenta. Jednocześnie obowiązuje zasada „jednego leku na raz”, co wynika z aktualnej wiedzy medycznej.

Eksperci podkreślają, że u zdecydowanej większości pacjentów leczenie w programie lekowym prowadzi co najmniej do stabilizacji choroby, a często także do poprawy funkcjonowania. Jednocześnie wraz z sukcesem terapii pojawiają się nowe pytania: jak oceniać skuteczność leczenia u pacjentów dorastających i starzejących się, jak uwzględniać choroby współistniejące, zabiegi ortopedyczne czy naturalne procesy starzenia, które mogą wpływać na wyniki skal funkcjonalnych.

Program lekowy B.102 nie polega wyłącznie na podawaniu leków, ale strukturyzuje opiekę nad pacjentami z SMA, czemu służą regularne wizyty kontrolne, oceny funkcjonowania i współpraca różnych specjalistów.

SMA: rehabilitacja

Leczenie farmakologiczne to tylko część terapii rdzeniowego zaniku mięśni. Równie ważna jest codzienna praca nad funkcjonowaniem. Dlatego rehabilitacja w SMA nie jest dodatkiem – to integralny, nieodzowny element leczenia.

Regularne ćwiczenia fizjoterapeutyczne:

• utrzymują siłę mięśni,
• zwiększają zakres ruchu,
• zapobiegają przykurczom,
• poprawiają jakość oddychania,
• są niezbędne, aby leczenie farmakologiczne przynosiło efekty w postaci lepszej sprawności
• wspierają samodzielność.

Co ważne, cele rehabilitacji zmieniają się wraz z wiekiem pacjenta. U małego dziecka chodzi przede wszystkim o wsparcie rozwoju ruchowego, u nastolatka – o zapewnienie niezależności i udziału w edukacji oraz życiu społecznym, a u osoby dorosłej – o jakość życia, możliwość pracy i komunikacji.

SMA: opieka kompleksowa

Rdzeniowy zanik mięśni to choroba, która wpływa na cały organizm i całe życie pacjenta. Dlatego wymaga zaangażowania zespołu specjalistów, w tym neurologów, pulmonologów, ortopedów, fizjoterapeutów, dietetyków, neurologopedów i fizjoterapeutów stomatologicznych. Każdy z tych specjalistów odgrywa kluczową rolę w monitorowaniu stanu zdrowia pacjenta i dostosowywaniu planu terapeutycznego.

Oprócz leczenia i rehabilitacji niezwykle ważne są:

• wsparcie oddechowe,
• odpowiednie żywienie,
• opieka ortopedyczna,
• profilaktyka osteoporozy i otyłości,
• wsparcie psychologiczne.

Opieka kompleksowa to także edukacja, dostęp do przestrzeni publicznej, wsparcie społeczne i zawodowe. Rdzeniowy zanik mięśni nie dotyczy tylko zdrowia, ale wpływa na każdy aspekt życia osoby chorej.

SMA: medycyna personalizowana

W leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni coraz większego znaczenia nabiera medycyna personalizowana, czyli odejście od schematu „jedna terapia dla wszystkich” na rzecz leczenia dobieranego do konkretnego pacjenta. Decyzja terapeutyczna powinna uwzględniać nie tylko samo rozpoznanie SMA, ale także wiek chorego, postać kliniczną choroby, stan funkcjonalny, tempo jej przebiegu, wcześniejsze leczenie oraz indywidualne potrzeby pacjenta.

Personalizacja leczenia staje się szczególnie ważna, ponieważ SMA coraz częściej ma charakter choroby przewlekłej, z którą pacjent żyje przez wiele lat. Inne potrzeby ma noworodek leczony presymptomatycznie, inne dziecko w wieku szkolnym, nastolatek, osoba dorosła czy pacjent po zabiegach ortopedycznych albo z chorobami współistniejącymi. Dlatego skuteczność terapii nie powinna być oceniana wyłącznie przez pryzmat poprawy w skalach ruchowych. U wielu chorych bardzo dobrym efektem leczenia jest stabilizacja, utrzymanie samodzielności, sprawności oddechowej, możliwości komunikacji, nauki, pracy i uczestnictwa w życiu społecznym.

W przyszłości kluczową rolę w personalizacji leczenia mogą odegrać biomarkery, zwłaszcza neurofilamenty, które mogą pomagać w ocenie aktywności choroby i odpowiedzi na leczenie. U dzieci ich wysokie wartości mogą wskazywać na aktywny proces chorobowy, a spadek – na skuteczność terapii. U dorosłych interpretacja jest znacznie bardziej złożona, dlatego coraz częściej mówi się o biomarkerach łączonych z oceną kliniczną, funkcjonalną i neuropsychologiczną. Takie podejście może w przyszłości ułatwiać wybór optymalnej terapii, decyzję o zmianie leczenia oraz ocenę zasadności terapii sekwencyjnych lub skojarzonych.

Medycyna personalizowana w SMA oznacza więc nie tylko dobór leku, ale długofalowe prowadzenie pacjenta przez całe życie – z uwzględnieniem zmieniających się celów terapii, rehabilitacji, jakości życia i potrzeb społecznych.

SMA: wyzwania

Ogromnym sukcesem ostatnich lat jest to, że osoby z rdzeniowym zanikiem mięśni żyją dłużej, dorastają i starzeją się. Postęp w leczeniu SMA jest jednym z najbardziej spektakularnych przykładów rozwoju współczesnej medycyny. Jednocześnie wraz z sukcesem terapii pojawiają się nowe wyzwania związane z długofalową opieką nad pacjentami.

Coraz większym problemem staje się konieczność zapewnienia ciągłości leczenia i opieki przez całe życie pacjenta, zwłaszcza podczas przechodzenia z opieki pediatrycznej do systemu leczenia dorosłych. Rośnie liczba dorosłych pacjentów z SMA, natomiast liczba wyspecjalizowanych ośrodków dla dorosłych nadal jest niewystarczająca. Eksperci podkreślają również potrzebę dalszego rozwoju opieki wielospecjalistycznej oraz dostosowania systemu ochrony zdrowia do nowych potrzeb tej grupy chorych.

Ważnym wyzwaniem pozostaje także ocena skuteczności terapii. Nie można jej analizować wyłącznie przez pryzmat ciągłej poprawy w skalach ruchowych. U wielu pacjentów po początkowej poprawie naturalnym i bardzo dobrym efektem leczenia jest stabilizacja choroby. Pogorszenie wyniku w skali może wynikać nie z nieskuteczności leczenia, ale z infekcji, operacji ortopedycznej, dojrzewania, ciąży, chorób współistniejących albo procesów starzenia. Dlatego konieczna jest szersza ocena funkcjonowania pacjentów, obejmująca m.in. sprawność kończyn górnych, oddychanie, połykanie, mowę, jakość życia i codzienną samodzielność.

Eksperci zwracają również uwagę na potrzebę rozwijania narzędzi monitorowania terapii oraz dokładnego raportowania zmian w funkcjonowaniu pacjentów. Coraz większe znaczenie mają dane dotyczące jakości życia, niezależności i codziennego funkcjonowania, które często lepiej odzwierciedlają realne korzyści z leczenia niż same wyniki skal funkcjonalnych.

SMA: perspektywy

Przyszłość leczenia SMA związana jest przede wszystkim z dalszym rozwojem medycyny personalizowanej oraz bardzo wczesnej interwencji terapeutycznej. Coraz większego znaczenia nabiera dobór terapii „szytej na miarę” dla konkretnego pacjenta.

Równolegle rozwijają się nowe możliwości terapeutyczne, takie jak:

• wygodniejsze formy podawania leków,
• leki o nowych mechanizmach działania,
• terapie skojarzone,
• terapie sekwencyjne,
• leczenie prenatalne, czyli rozpoczynane jeszcze przed narodzinami dziecka.

Szczególnie duże nadzieje wiązane są z leczeniem presymptomatycznym oraz prenatalnym, czyli prowadzonym jeszcze w czasie ciąży u dzieci z rozpoznanym SMA. Choć obecnie jest to podejście eksperymentalne, pierwsze wyniki są bardzo obiecujące.

Coraz więcej badań pokazuje, że rdzeniowy zanik mięśni jest chorobą ogólnoustrojową, której skutki wykraczają daleko poza układ nerwowy i mięśnie. U podłoża wszystkich objawów SMA leży niedobór białka SMN (Survival Motor Neuron) – cząsteczki niezbędnej do prawidłowego funkcjonowania praktycznie każdej komórki organizmu. Choć neurony ruchowe należą do komórek najbardziej wrażliwych na jego brak i dlatego to właśnie ich uszkodzenie odpowiada za charakterystyczne osłabienie mięśni, to białko SMN pełni w organizmie znacznie szerszą rolę biologiczną. Bierze udział w podstawowych procesach komórkowych, takich jak prawidłowy odczyt informacji genetycznej, metabolizm RNA, produkcja innych białek, transport różnych cząsteczek wewnątrz komórki oraz utrzymanie jej prawidłowego funkcjonowania. Oznacza to, że niedobór białka SMN może wpływać na pracę wielu tkanek i narządów. Badania prowadzone w ostatnich latach wykazały, że niedobór SMN może zaburzać metabolizm, wpływać na gospodarkę cukrową i lipidową, osłabiać mineralizację kości oraz modyfikować funkcjonowanie układu odpornościowego. Coraz więcej danych wskazuje także, że białko SMN jest niezbędne do prawidłowej regeneracji i utrzymania sprawności wielu narządów przez całe życie, dlatego jego niedobór może sprzyjać rozwojowi różnych powikłań, zwłaszcza wraz z wiekiem.

Wraz z wydłużaniem się życia pacjentów z SMA, dzięki dostępnym, skutecznym terapiom, coraz częściej obserwuje się u nich także choroby współistniejące, takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, astma oskrzelowa, choroba zwyrodnieniowa stawów, osteoporoza czy inne schorzenia neurologiczne niezwiązane bezpośrednio z SMA. Dlatego współczesna opieka nad osobami z rdzeniowym zanikiem nie powinna ograniczać się wyłącznie do leczenia neurologicznego. Niezbędne jest kompleksowe, wielospecjalistyczne podejście, uzależnione od potrzeb konkretnego pacjenta. Takie podejście pozwala nie tylko skuteczniej leczyć samą chorobę podstawową, ale również zapobiegać powikłaniom i utrzymać jak najwyższą jakość życia osób chorych.

Odpowiednie żywienie odgrywa niezwykle ważną rolę w leczeniu i codziennym funkcjonowaniu osób z rdzeniowym zanikiem mięśni. Wynika to z faktu, że SMA jest chorobą ogólnoustrojową, a niedobór białka SMN wpływa nie tylko na neurony ruchowe i mięśnie, ale także na metabolizm oraz funkcjonowanie wielu narządów, w tym przewodu pokarmowego. Postępujące osłabienie mięśni dotyczy również mięśni odpowiedzialnych za połykanie i oddychanie. U wielu pacjentów pojawiają się trudności z połykaniem (dysfagia), które zwiększają ryzyko krztuszenia się oraz zachłystowego zapalenia płuc, które jest jednym z najpoważniejszych powikłań SMA. Często współistnieją także refluks żołądkowo-przełykowy, zaparcia oraz opóźnione opróżnianie żołądka, które pogarszają apetyt, utrudniają przyjmowanie posiłków i mogą prowadzić do niedoborów żywieniowych. Jednocześnie osoby z SMA mają zwykle mniejszą masę mięśniową, a ich zapotrzebowanie energetyczne często różni się od zapotrzebowania zdrowych rówieśników. Organizm potrzebuje jednak odpowiedniej ilości energii, białka, witamin i składników mineralnych, aby wspierać pracę mięśni, regenerację tkanek, odporność oraz efekty rehabilitacji. Nie istnieje jedna uniwersalna „dieta na SMA”, ponieważ potrzeby żywieniowe zależą od wieku chorego, stopnia sprawności, stanu odżywienia, aktywności fizycznej, sposobu oddychania, ewentualnych trudności z połykaniem oraz chorób współistniejących. Dlatego plan żywieniowy powinien być zawsze dobierany indywidualnie.

Utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia ma ogromne znaczenie. Niedożywienie prowadzi do osłabienia organizmu, pogarsza odporność, zwiększa podatność na infekcje i utrudnia osiąganie efektów rehabilitacji. Z kolei nadmierna masa ciała dodatkowo obciąża układ oddechowy i sercowo-naczyniowy, utrudnia poruszanie się oraz wykonywanie codziennych czynności. Co istotne, u osób z SMA nadmiar tkanki tłuszczowej może współistnieć z niską masą mięśniową, nawet przy pozornie prawidłowej masie ciała. Dlatego regularna ocena wzrostu, masy ciała oraz analiza składu ciała są ważnym elementem opieki nad pacjentem.

Jeżeli pacjent może bezpiecznie przyjmować pokarmy doustnie, dieta powinna być odpowiednio zbilansowana i – w razie potrzeby – wzbogacana o produkty zwiększające jej wartość energetyczną, takie jak zdrowe tłuszcze roślinne lub specjalistyczne preparaty żywienia medycznego. Gdy połykanie staje się niebezpieczne albo nie pozwala na pokrycie zapotrzebowania organizmu, warto rozważyć żywienie dojelitowe przez sondę lub gastrostomię (PEG). PEG umożliwia bezpieczne podawanie pełnowartościowych preparatów bezpośrednio do żołądka, zmniejsza ryzyko zachłyśnięcia i niedożywienia oraz często znacząco poprawia komfort życia zarówno pacjenta, jak i jego opiekunów. Wbrew obawom wielu rodzin nie musi oznaczać całkowitej rezygnacji z jedzenia doustnego – jeśli jest ono bezpieczne, oba sposoby żywienia mogą się wzajemnie uzupełniać.

Równie ważne jest zapobieganie nadwadze i otyłości. U osób z SMA bardzo łatwo przekroczyć indywidualne zapotrzebowanie kaloryczne, nawet przy pozornie zdrowej diecie, ponieważ zmniejszona masa mięśniowa wiąże się z niższym wydatkiem energetycznym. Dlatego warto ograniczać produkty wysoko przetworzone, słodycze, słodzone napoje, fast foody oraz tłuste wędliny. Podstawą codziennego jadłospisu powinny być warzywa i owoce, pełnoziarniste produkty zbożowe, dobrej jakości źródła białka, chudy nabiał oraz zdrowe tłuszcze roślinne. Zasady zdrowego żywienia są takie same jak w populacji ogólnej, jednak w przypadku osób z SMA ich przestrzeganie ma szczególne znaczenie.

Żywienie w SMA to znacznie więcej niż dostarczanie kalorii. Właściwie dobrana dieta nie jest jedynie elementem zdrowego stylu życia – stanowi integralną część kompleksowej terapii, wspierając skuteczność leczenia farmakologicznego i rehabilitacji oraz utrzymanie jak najlepszej jakości życia.